FORMULER

 YAYASAN PONDOK FULL DAY SUNAN AMPEL

SMP SMA SMK FULL DAY “SUNAN AMPEL”

TAMANSURUH BANGOREJO BANYUWANGI

F O R M U L I R    P E N D A F T A R A N

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA       

1.      NISN                                       : ……………………………………………………………………

2.      NAMA LENGKAP                : ……………………………………………………………………

3.      NAMA PANGGILAN                       : ……………………………………………………..…………….

4.      T.T.L.                                       : ……………………………………………………………….……

5.      JENIS KELAMIN                  : Laki-Laki / Perempuan^*)

6.      KEWARGANEGARAAN     :…………………………………………………………………….

7.      AGAMA                                 : …………………………………………………………………….

8.      ANAK KEBERAPA              : …………………………………………………………………….

9.      JUMLAH SAUDARA KANDUNG : …………….………………………………………………..

10.  STATUS KELUARGA          : ………………………………………………………………..…..

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

11.  ALAMAT                                :  Jl ..................................................... RT/RW ................................

   DESA          : …………………………………….…………….…

              KEC.            : ………………………………………………….….

              KAB.           : ………………………………………………….….

12.  TELP / HP                               : ……………….…………………………………………………….

13.  JARAK TEMPAT TINGGAL KEPONDOK            :………………Km.

C. KETERANGAN PENDIDIKAN

14.  JENIS IJAZAH                       : SD / MI / SMP / MTs / Paket A / LAINNYA*)

15.  ASAL SEKOLAH                  : .........................................................................................................

16.  TAMATAN DARI / TAHUN : ……………………………………………………………/…….…

17.  LAMA BELAJAR                  : ………….……..   Thn.

18.  SEKOLAH TUJUAN             :           SMP

            SMA

            SMK

           

D. KETERANGAN KESEHATAN

19.  TINGGI BADAN                   : ………………...   cm. BERAT BADAN    : ……………..….   Kg.

20.  GOLONGAN DARAH          : A / B / AB / O^*)

21.   PENYAKIT YANG DIDERITA:……………………………………………………………………

22.  HOBBY                                  : ……………………………………………………………………...

23.  CITA-CITA                             : ...........................................................................................................

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA DAN WALI

24.  NAMA AYAH           : …………………………………………………………………………….

a.    T T L                       : …………………………………………………………………………….

b.    Pekerjaan                : …………………………………………………………………………….

c.    Agama                    : …………………………………………………………………………….

d.   Alamat                    : …………………………………………………………………………….

e.    Pendidikan             : …………………………………………………………………………….

f.     Pengeluaran / bulan: …………………………………………………………………………….

g.    Keterangan             : Masih Hidup / Meninggal Dunia

25.  NAMA IBU                : …………………………………………………………………………….

a.    T T L                       : …………………………………………………………………………….

b.    Pekerjaan                : …………………………………………………………………………….

c.    Agama                    : …………………………………………………………………………….

d.   Alamat                    : …………………………………………………………………………….

e.    Pendidikan             : …………………………………………………………………………….

f.     Pengeluaran / bulan: …………………………………………………………………………….

g.    Keterangan             : Masih Hidup / Meninggal Dunia

26.  NAMA WALI             : …………………………………………………………………………….

a.    T T L                       : ………………………………………………………………………….

b.    Pekerjaan                : …………………………………………………………………………….

c.    Agama                    : …………………………………………………………………………….

d.   Alamat                    : ………………………………………………………………………….

e.    Pendidikan             : …………………………………………………………………………….

f.     Pengeluaran / bulan: …………………………………………………………………………….

g.    Keterangan             : Masih Hidup / Meninggal Dunia

27.   Pemilihan Asrama (lingkari salah satu)

a.       VIP                        : Rp. 790.000,-

b.      Intensif                  : Rp. 490.000,-

c.       Reguler                  : Rp. 390.000,-

Bangorejo, …,……..………2017

PENDAFTAR

(............................................) 

Di Pondok Full Day Sunan Ampel terdapat beberapa BASISWA, di antara nya sebagai berikut :

50% Selama 3 Tahun

Diberikan Kepada calon santri apabila memenuhi salah satu syarat dari :

• -          Hafal Al – Qur an 3 Juz
• -          Memiliki NEM SD : 29, SMP : 39
• -          Anak yatim piatu dengan membuktikan surat dari kepala desa
• -          Mendapatkan poin 15 santri selama 3 Tahun

50% Selama 2 Tahun

Di berikan kepada calon santri apabila memenuhi salah satu syarat dari :

• -          Hafal Al –Qur an 2 Juz
• -          Memiliki NEM SD : 27, SMP : 37
• -          Anak yatim saja atau piatu saja dengan membuktikan surat dari kepala desa
• -          Mendapatkan poin 10 santri selama 3 tahun
• 
  

50% Selama 1 Tahun

Di berikan kepada calon santri apabila memenuhi salah satu syarat dari :

• -          Hafal Al –Qur an 1 Juz
• -          Memiliki NEM SD : 22, SMP : 30
• -          Fakir/ miskin dengan membuktikan surat dari kepala desa
• -          Mendapatkan poin 5 santri selama 3 tahun

BALAI PENDIDIKAN

PONDOK FULL DAY “SUNAN AMPEL”

BANGOREJO BANYUWANGI

PENERIMAAN SANTRI BARU

A.    PENERIMAAN SANTRI BARU

a.       Syarat-Syarat Penerimaan :

1.      Berusia 12-15 tahun untuk SMP dan 16-18 tahun untuk SMA dan SMK.

2.      Berbadan sehat dan berkelakuan baik.

3.      Mendapat izin/restu orang tua/wali.

4.      Berijazah MI/SD untuk SMP dan MTs/SMP untuk SMA dan SMK.

5.      Bersedia bermukim di Pondok.

b.      Syarat-Syarat Pendaftaran :

1.      Calon santri datang ke tempat pendaftaran dengan diantar orang tua/ walinya.

2.      Mengisi formulir pendaftaran.

3.      Menyerahkan dalam bentuk stopmap khusus :

a.       Fotocopy ijazah yang dilegalisir 3 lembar.

b.      Fotocopy SKHUN yang dilegalisir 3 lembar.

c.       Menyerahkan foto 3 x 4 hitam putih 3 lembar.

d.      Menyerahkan foto copy kartu keluarga 1 lembar

e.       Menyerahkan foto copy KIP/PIP/KPS (jika ada)

Semua persyaratan dimasukkan kedalam stopmap folio

a.       Untuk tingkat SMP berwarna merah

b.      Untuk tingkat SMA berwarna kuning

c.       Untuk tingkat SMK berwarna hijau

4.      Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 100.000,-

c.       Ujian Seleksi (Santri datang ke Pondok tanggal 05 Juli 2017)

Ujian seleksi akan dilaksanakan pada tanggal 17 - 18 Juli 2017 dengan materi :

1.      Ujian Tulis (tanggal 17 Juli 2017)

Menulis Arab, Matematika, Bahasa Arab, Bahasa Inggris, Ilmu Pengetahuan Alam, dan Ilmu Pengetahuan Sosial.

2.      Ujian Lisan (tanggal 18 Juli 2017)

Membaca Al-Qur’an, Tajwid, Ibadah Amaliyah/ Do’a-do’a sehari-hari, Muhadatsah Bahasa Arab/ Bahasa Inggris, psychotest.

B.     DAFTAR ULANG

Pelaksanaan daftar  ulang tanggal 05-20 Juli 2017, pukul 08.00 WIB s/d 16.00 WIB

C.     PERLENGKAPAN SANTRI

a.       Perlengkapan Wajib

1.      Al Qur’an dari kudus (telah disediakan di dalam pondok)

2.      Buku-buku pelajaran dan alat tulis

3.      Kamus bahasa Arab, Inggris dan Indonesia

4.      Seragam sholat 5 waktu : baju taqwa putih, mukena putih, sajadah, dan tasbih

5.      Seragam sekolah

a. Putih putih

b. Putih hitam

c. Pramuka dan atribut lengkap

6.      Perlengkapan tidur, mandi dan makan (piring anti pecah dan sendok)

b.      Perlengkapan yang perlu dimiliki

1.      Buku-buku pelajaran yang mengandung nilai-nlai pendidikan dan agama

2.      Obat obatan pribadi yang dianggap perlu

3.      Kelengkapan peralatan lainnya.

D.    LAIN-LAIN

Hal-hal lain yang belum jelas dapat ditanyakan di kampus Pondok Full Day Sunan Ampel. Atau menghubungi nomor-nomor berikut :

1.        Drs. KH. Miftahudin Yahya                         082 337 829 990

081 550 816 118

2.        Hj. Umi Kholifah                              085 258 543 898

3.        Rifda Roudlotul Jannah                    082 334 873 041

4.        Hamim Jazuli                                    082 331 079 131

5.  Riza Ali Sukron                                  081 331 861 854

6.  Hastin Hasna Su’aidah                       085 735 455 017

7.  Dwi Kusnia Mubarokah                      085 736 104 651

8.  Fitriana Anggraini                               083 122 372 517

Kebutuhan tambahan tersedia di koperasi Sunan Ampel, meliputi :

1.      Kasur dan bantal

2.      Baju taqwa putih

3.      Sarung, kopyah putih, tasbih

4.      Buku-buku dan alat tulis

5.      Al Quran

6.      Sepatu, kaos kaki

7.      Ikat pinggang

8.      Atribut pramuka

9.      Peralatan mandi, dll.