YAYASAN PONDOK FULL DAY SUNAN AMPEL
SMP SMA SMK FULL
DAY “SUNAN AMPEL”
TAMANSURUH BANGOREJO
BANYUWANGI
F O R M U L I R P E N D A F T A R A N
A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
1.
NISN : ……………………………………………………………………
2.
NAMA
LENGKAP : ……………………………………………………………………
3.
NAMA
PANGGILAN : ……………………………………………………..…………….
4.
T.T.L. : ……………………………………………………………….……
5.
JENIS
KELAMIN : Laki-Laki / Perempuan*)
6.
KEWARGANEGARAAN :…………………………………………………………………….
7.
AGAMA : …………………………………………………………………….
8.
ANAK
KEBERAPA :
…………………………………………………………………….
9.
JUMLAH
SAUDARA KANDUNG : …………….………………………………………………..
10.
STATUS
KELUARGA :
………………………………………………………………..…..
B. KETERANGAN
TEMPAT TINGGAL
11.
ALAMAT : Jl
..................................................... RT/RW
................................
DESA : …………………………………….…………….…
KEC. : ………………………………………………….….
KAB. : ………………………………………………….….
12.
TELP / HP : ……………….…………………………………………………….
13.
JARAK
TEMPAT TINGGAL KEPONDOK :………………Km.
C. KETERANGAN
PENDIDIKAN
14.
JENIS
IJAZAH : SD / MI / SMP / MTs / Paket A / LAINNYA*)
15.
ASAL SEKOLAH :
.........................................................................................................
16.
TAMATAN
DARI / TAHUN : ……………………………………………………………/…….…
17.
LAMA
BELAJAR : ………….…….. Thn.
18.
SEKOLAH TUJUAN : SMP
SMA
SMK
D. KETERANGAN
KESEHATAN
19.
TINGGI
BADAN : ………………... cm. BERAT BADAN : ……………..…. Kg.
20.
GOLONGAN
DARAH : A / B / AB / O*)
21.
PENYAKIT YANG DIDERITA:……………………………………………………………………
22.
HOBBY : ……………………………………………………………………...
23. CITA-CITA :
...........................................................................................................
E. KETERANGAN
TENTANG ORANG TUA DAN WALI
24.
NAMA AYAH : …………………………………………………………………………….
a.
T T L :
…………………………………………………………………………….
b.
Pekerjaan : …………………………………………………………………………….
c.
Agama :
…………………………………………………………………………….
d.
Alamat : …………………………………………………………………………….
e.
Pendidikan : …………………………………………………………………………….
f.
Pengeluaran
/ bulan: …………………………………………………………………………….
g.
Keterangan : Masih Hidup / Meninggal Dunia
25.
NAMA IBU : …………………………………………………………………………….
a.
T T L :
…………………………………………………………………………….
b.
Pekerjaan : …………………………………………………………………………….
c.
Agama :
…………………………………………………………………………….
d.
Alamat :
…………………………………………………………………………….
e.
Pendidikan : …………………………………………………………………………….
f.
Pengeluaran
/ bulan: …………………………………………………………………………….
g.
Keterangan : Masih Hidup / Meninggal Dunia
26.
NAMA WALI : …………………………………………………………………………….
a.
T T L : ………………………………………………………………………….
b.
Pekerjaan : …………………………………………………………………………….
c.
Agama :
…………………………………………………………………………….
d.
Alamat : ………………………………………………………………………….
e.
Pendidikan : …………………………………………………………………………….
f.
Pengeluaran
/ bulan: …………………………………………………………………………….
g.
Keterangan : Masih Hidup / Meninggal Dunia
27.
Pemilihan Asrama (lingkari salah
satu)
a.
VIP :
Rp. 790.000,-
b.
Intensif : Rp.
490.000,-
c.
Reguler : Rp. 390.000,-
Bangorejo, …,……..………2017
PENDAFTAR
(............................................)
No comments:
Post a Comment